EFECTOS ADVERSOS PRESENTES EN TECNICAS DE VENTILACION MECANICA INVASIVA

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Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente “Saturnino Lora”
Morbilidad y mortalidad por ventilación mecánica invasiva en una unidad de cuidados intensivos
MsC. Alberto Jardines Abdo, 1 MsC. Carlos Oliva Regüeiferos 2 y MsC. Lázaro Romero García 3
La insuficiencia respiratoria aguda relacionada con urgencias médicas y quirúrgicas es tratada frecuentemente en 30 - 50 % de los casos con ventilación mecánica invasiva (VMI) en unidades de cuidados intensivos. Constituye el método de soporte de las funciones respiratorias y cardíacas, 1, 2 pero no está exenta de provocar complicaciones mortales, 3, 4 entre las cuales figuran: lesión pulmonar generada o asociada a un desajuste de la regularización en la respuesta inflamatoria, que además de incrementar el daño en los pulmones, lleva los mediadores inflamatorios a la circulación general y produce insuficiencia multiorgánica; 5 neumonía, que aparece después de 48 horas de la VMI y deviene un problema epidemiológico en cuidados intensivos, cuya frecuencia fluctúa entre 20 - 50 %, con mortalidad oscilante entre 24 - 50 %, que puede llegar hasta 76 % en algunas situaciones específicas; 6 atelectasia, observada en alrededor de 80 % de las radiografías de tórax, que además de agravar la hipoxemia existente, es causa contribuyente de neumonías asociadas a la ventilación; 7 sangrado digestivo alto, sobre todo cuando la VMI excede de 48 horas; 8 traumatismos como consecuencia de laringoscopia e intubación traqueal, trastornos hidroelectrolíticos, arritmias cardíacas agudas y trombosis venosas profundas, todas con una frecuencia global entre 21 - 47 %. 5
Hasta ahora, por no haberse contado en este hospital con trabajo alguno sobre las principales complicaciones de la VMI, lo cual constituye una limitación y un problema del colectivo médico y de enfermería en la práctica asistencial, docente y científica en la citada institución, se decidió recopilar la información pertinente al respecto para elaborar el presente artículo.
MÉtodos
Se realizó un estudio observacional y descriptivo de 406 pacientes egresados de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba, con insuficiencia respiratoria aguda asociada, de 928 en total que sufrieron una urgencia médica o se hallaban en el período posoperatorio inmediato de alguna intervención quirúrgica de magnitud, documentada por alteraciones clínicas o gasométricas, o de ambos tipos, a los cuales se aplicó ventilación mecánica invasiva por más de 48 horas, seleccionados mediante muestreo no probabilístico según criterio de experto desde enero del 2000 hasta diciembre del 2006, para lo cual se revisaron las historias clínicas correspondientes, compiladas en el Departamento de Registros Médicos de la citada institución, de donde se extrajeron variables demográficas según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, 9 hemodinámicas, clínicas, ventilatorias y gasométricas en sangre arterial, así como el uso de sedación, sedación y relajación.
También se identificaron las complicaciones relacionadas con la VMI y estas con la mortalidad, así como las posibles relaciones entre grupos de edades, urgencias, modalidades ventilatorias, sedación, sedación y relajación, además de duración de la VMI con dichas complicaciones.
Se aplicaron las pruebas de hipótesis para la diferencia entre las medias de 2 poblaciones, para la diferencia entre las proporciones de 2 poblaciones y para validar la asociación entre 2 criterios de clasificación.
Resultados
Los pacientes que requirieron VMI representaron 43,7 % del universo. Entre las principales causas para ello figuraron: traumatismo craneoencefálico (18,4 %), insuficiencia respiratoria posoperatoria (16,7 %), politraumatismos (16 %) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada (13,5 %).
En la tabla 1 se muestran las complicaciones según el tiempo de aplicada la ventilación mecánica invasiva.
Tabla 1. Complicaciones
Complicaciones
Duración en días
Complicaciones Duración en días Total
≤ 5 ≥ 6
No. %* No. %* No. %**
Neumonía 39 27,6 102 72,3 141 43,0
Atelectasia y neumonía 12 29,2 29 70,7 41 12,5
Atelectasia 6 60,0 4 40,0 10 3,0
Barotrauma 3 37,5 5 62,5 8 2,4
Sangrado traqueal 2 28,6 5 71,4 7 2,1
Sangrado digestivo alto 0 0,0 9 100,0 9 2,7
Trombosis venosa profunda 0 0,0 6 100,0 6 1,8
Total 62 28,0 160 72,0 222


* Referido al número de complicaciones específicas** Referido al número total de complicaciones Fuente: Historias clínicas
En la serie, las complicaciones fueron presentándose más frecuentemente a medida que se extendió el tiempo de ventilación por encima 48 horas, principalmente la neumonía. Con respecto a la duración, el tiempo promedio de ventilación en los vivos resultó ser de 3,96 días; en los fallecidos, de 8,46.
La mortalidad predominó significativamente en el sexo masculino y en los de mayores edades. La tabla 2 refleja el aumento progresivo de ese indicador según avanzó el grupo etario.

Tabla 2. Mortalidad según grupo de edad y sexo
Grupo de edad Sexo Total
Masculino Femenino
F %* F %* F %*
15 - 44 28 17,3 11 6,7 39 24,0
45 – 64 35 21,6 20 12,3 55 34,0
65 y más 45 27,7 23 14,1 68 42,0
Total 108 66,6 54 33,3 162 100,0


* Referido al total de fallecidos Fuente: Historias clínicas
La modalidad asistida con soporte de presión tuvo asociada una menor mortalidad significativamente (p< 0,05), puesto que solo fallecieron 66 (27,0 %) de los 244 pacientes en quienes se utilizó; la variedad controlada se aplicó en 162, de los cuales murieron 98 (59,2 %).
Hubo 21 % de fallos en el primer intento de separación en los vivos, independientemente del método empleado; en los fallecidos, de 32,3 %, para una diferencia significativa (p< 0,05). La reintubación fue encontrada en 11,3 %.
En la casuística, de los 303 pacientes que recibieron sedantes, 105 fallecieron (34,6 %); al respecto, también murieron 57 de los 103 en quienes se combinaron sedantes y relajantes, para 55,3 %. Estos resultados fueron significativos (p < 0,05) y se refirieron al total de cada medicación.
Por otra parte, 44,8 % de los pacientes se complicaron con neumonía, lo cual representó 81,9 % de todas las complicaciones. La mortalidad asociada al total de estas resultó elevada (tabla 3), principalmente a causa de la prolongación de la VMI. El sangrado digestivo alto se relacionó con una baja frecuencia de neumonía, pero con la prevalencia de mortalidad más alta.
Tabla 3. Mortalidad por complicaciones
Complicaciones No. %* Fallecidos %**
Neumonía 141 63,5 76 53,9
Atelectasia y neumonía 41 18,4 20 48,7
Total pacientes con neumonía 182 81,9 96 52,7
Atelectasia 10 4,5 1 10,0
Barotrauma 8 3,6 2 25,0
Sangrado traqueal 7 3,1 2 28,5
Sangrado digestivo alto 9 4,0 6 66,6
Trombosis venosa profunda 6 2,7 3 50,0
Total 222 100,0 110 49,5

* Referido al total de las complicaciones ** Referido al total de cada complicación Fuente: Historias clínicas
DiscusiÓn
Se conoce que es frecuente la necesidad de VMI en cuidados intensivos, lo cual justifica que se hayan encontrado cifras similares en los trabajos de la institución (Martí Pérez J, Márquez Capote E. Factores influyentes en la mortalidad del paciente crítico artificialmente ventilado [trabajo para optar por el titulo de Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias]. 2004. Santiago de Cuba; Boudet Cisneros R. Neumonía asociada a ventilación artificial mecánica. [trabajo para optar por el Diplomado en Medicina Intensiva y Emergencias]. 2001. Santiago de Cuba). Otros autores las notifican inferiores o superiores. 10 - 12
Respecto a las causas, en artículos extranjeros se plantea que las más comúnmente favorecedoras de la VMI son: intoxicaciones exógenas (15 %), estado de mal asmático y cetoacidosis diabética (8,8 % cada una), lesión neuromuscular (2 %), insuficiencia respiratoria crónica agudizada (20 %), sepsis y disfunción múltiple de órganos (12,5 %), afección cardiovascular (11,7 %), posoperados de urgencia (10 %), después de reanimación cardiopulmonar (3,3 %), trauma de cráneo (20,6 %) y enfermedad cerebrovascular (15,5 al 61 %). 1, 2, 4,13 En 2 trabajos del diplomado, realizados en el hospital y ya citados, se halló que 21,2 y 42 % de los pacientes con lesión cerebral, necesitaron VMI; con politraumas, 14,8 %; con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (13,3 y 16,2 %, respectivamente), con dificultad respiratoria aguda, 5,1 %; con insuficiencia respiratoria posoperatoria, 27,5 %; y con estado de choque, 3 %.
La aparición de las complicaciones se asocia estrechamente con la prolongación de la VMI, habiéndose tomado en este trabajo como valor de referencia hasta 5 días o menos y 6 ó más en concordancia con la bibliografía revisada. 13
Asimismo, la mortalidad es el peor resultado de la VM; similares porcentajes de la hallada en este trabajo, han sido informados por otros autores. En las edades mayores se atribuye a las consecuentes alteraciones anatomofuncionales que posibilitan el riesgo de complicaciones y mortalidad con VMI. 1, 3, 5
El modo asistido, tal vez por la menor incidencia de lesiones pulmonares y necesidad de sedantes y miorrelajantes, ventajas que no están referidas con los modos controlados, 2 causan un menor número de defunciones. No obstante, en la práctica extranjera y nacional no se aplica de manera absoluta una determinada modalidad porque, entre otras razones, es la mayor experiencia la que determina el uso de una de ellas al no existir estudio demostrativo alguno de la superioridad de una variedad sobre otra, a pesar de las ventajas y desventajas descritas en la literatura acerca de los modos controlados y asistidos. 14
La sedación y relajación simultáneas favorecen la retención de secreciones traqueobronquiales, lo que unido a la broncoaspiración que siempre se produce, posibilitan la infección pulmonar y otras complicaciones con riesgo de muerte. 2, 3, 7 Los miorrelajantes se han asociado de forma independiente con la mortalidad. 15
Con respecto las dificultades de la separación del ventilador, otros autores los han encontrado en cifras que van desde 19,4 % hasta 60 %, inclusive con mortalidad de 14,3 % en los que presentaron grandes dificultades para la separación. 16 Numerosos ensayos clínicos han demostrado fallos en las estrategias de separación del ventilador por varias causas: dificultades en el protocolo, excesiva sedación, adaptación patológica al ventilador, desnutrición significativa y persistencia de la insuficiencia respiratoria. 17
El fallo en la separación del ventilador está relacionado con el mantenimiento de la intubación traqueal o con la reintubación. La referencia de reintubaciones es de 4 a 50 %, lo cual incrementa significativamente la frecuencia y gravedad de las complicaciones. 18
Las complicaciones y mortalidad derivadas de la VMI generalmente están vinculadas con la extensión en el tiempo de su utilización. 4, 7, 8 La neumonía inducida por el ventilador aumenta el riesgo de muerte de 6 a 12 veces. 9 El sangrado digestivo alto puede estar relacionado con las infecciones graves, principalmente con neumonía, y provocar una mortalidad muy alta. 17 No obstante, las complicaciones de la VMI son resultado de la influencia y convergencia de varias causas contribuyentes: condiciones en que se efectúa la intubación traqueal, contaminación de la tráquea con la flora bucofaríngea por la sonda traqueal, broncoaspiración, duración de la VMI, poca efectividad de las medidas profilácticas empleadas, influencia del entorno, estado de las defensas anatómicas y funcionales de los pacientes, procederes invasivos aplicados, presencia de complicaciones en otros órganos, así como uso excesivo de fármacos depresores y antimicrobianos; estos últimos referidos como el principal factor de riesgo de infección respiratoria. 9
A modo de conclusión puede decirse que la alta morbilidad (principalmente por neumonía) y mortalidad mostradas confirman los altos riesgos de la VMI, lo cual impone seguir perfeccionando su aplicación para disminuir estos riesgos en el mencionado hospital.
Referencias bibliogrÁficas
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2. Moran Jl, Berstein J, Solomon PJ Solomon Pj. Meta-analysis of controlled trials of ventilator therapy in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: an alternative perspective. Intensive Care Med 2005;31(2):227-35.
3. Alsina Adolfo E, Racca Velázquez F. Mortalidad asociada a ventilación mecánica. Rev Soc Med Interna (Buenos Aires). [consulta: 5 agosto 2007].
4. Lovesio C. Asistencia respiratoria mecánica. Medicina intensiva. Libro virtual IntraMed 2006. [consulta: 5 agosto 2007].
5. Gordo Vidal F, Delgado Arnaiz C, Calvo Herranz C. Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica. Med Intens 2007;31:18-26.
6. Luna M, Lovesio C, Gene J. Neumonía en los pacientes en asistencia respiratoria mecánica. Med. Int. Libro Virtual IntraMed. 2006. >[consulta: 15 agosto 2007].
7. IIodo Hernández L, Cristo Pérez V, Gutiérrez Gutiérrez L. Factores de riesgo relacionados con la mortalidad en la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Rev Cubana Med Intens Emerg 2005;4:2-3.
8. Farfán Quevedo YA, Restrepo Peláez AJ, Molano Villa JC. Upper digestive bled in intensive cares. Rev Col Gastroenterol 2006;2(2):132-8. [consulta:12 agosto 2007].
9. Organización Panamericana de la Salud. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. 10 rev. Vol. 2, 1995. (Publicación científica; nr 554)
10. Fizgerald HF. Important factors to consider in ventilatory management. New Engl J Med 2003; 399 -425.
11. Ambergen L. Advantages and disadvantages of mechanical ventilation. Eur Resp J 2002;14:993 -1012.
12. Tudner PG. Evaluation of a ventilatory strategy to prevent complications in patients at risk for acute respiratory failure. Am J Emerg Med 2003;33(15):19 -95.
13. Norero E, Altschwager P, Romero C. Ventilación mecánica en pacientes con patologías agudas del sistema nervioso central: sobrevida y pronóstico funcional. Rev Méd Chile 2004;132(1):11-8. 14. Frutos F, Alia I, Lorenzo MR, García Pardo J, Nolla M, Ibáñez J, et al. Utilización de la ventilación mecánica en 72 unidades de cuidados intensivos en España. Med Intens 2003;27(01):1-12.
15. Arrolliga A, Frutos-Vivar F, Hall J, Esteban A. Use of sedatives and neuromuscular blockers in a cohort of patients receiving mechanical ventilation. Chest 2005;128(2):496-506.
16. Puga Torrez M, Gómez Sánchez A. Prueba de ventilación espontánea y retirada definitiva de la ventilación mecánica en una UCI. Respir Care 2005;50(6):714-21.
17. Krishnan JA, Moore D, Robeson C, Rand CS, Fessler HE. A prospective, controlled trial of a protocol- based strategy to discontinue mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care Med 2004;169:673-678.
18. Riveras Rivas G. Factores de riesgos asociados a sangrado digestivo alto en pacientes de UCI (2004).[consulta: 5 agosto 2007].
MsC. Alberto Jardines Abdo. Edificio 12 Apto. 8, 3er piso, reparto Vista Hermosa Santiago de Cuba
MsC. Alberto Jardines Abdo
1 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” 2 Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”3 Especialista de I Grado en Bioestadística. Máster en Epidemiología Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Jardines Abdo A, Oliva Regüeiferos C, Romero García L. Morbilidad y mortalidad por ventilación mecánica invasiva en una unidad de cuidados intensivos [artículo en línea]. MEDISAN 2008;12(2). [consulta: fecha de acceso].
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EFECTOS ADVERSOS PRESENTES EN TECNICAS DE ENDOSCOPIA

UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO
MEDICINA
INSTRUMENTACION BIOMEDICA I
ING. GLORIA MILENA ROJAS
BOGOTA, 2009

ALUMNOS
VICENTE PANZZA
EDGARDO BRITO
SEMESTRE V


EFECTOS ADVERSOS PRESENTES EN TECNICAS DE ENDOSCOPIA
SEDACION Y ANALGESIA EN ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

RESUMEN
En nuestro país es común que los procedimientos endoscópicos diagnósticos sean realizados con anestésicos tópicos únicamente. Sin embargo en la práctica diaria encontramos un creciente número de pacientes que solicitan que estos procedimientos les sean realizados con sedación y desde nuestra perspectiva personal vemos cómo el uso de sedación/analgesia aumenta la aceptabilidad de estos exámenes. Tradicionalmente la administración de una benzodiacepina sola o combinada con un opioide ha sido el patrón de práctica más usado en las salas de endoscopia en el mundo. El advenimiento de un nuevo medicamento (propofol) ha despertado un inusitado interés que vemos reflejado en el gran número de publicaciones recientes acerca de su uso en salas de endoscopia, pretendemos comparar la efectividad de la técnica con la sedación y el analgésico, del mismos modo que encontrar la teoría de la inversión del nuevo medicamento, para determinar que tan efectivo es, de igual manera compararemos al funcionalidad de la invención biomédica con los la ayuda de medicamentos y si se esta realizando correctamente la utilización de la practica bipolar (sedación/analgésico), en los procedimientos invasivos de endoscopia.

PALABRAS CLAVE
Sedantes, Analgésicos, Propofol, Endoscopio, Benzodiazepinas.

INTRODUCCION
A finales del siglo XIX (hacia 1880) los médicos comenzaron a utilizar este instrumento para observar el conducto auditivo de sus pacientes. El primer endoscopio consistía en un cilindro de metal que tenia en su parte media una base para apoyar una vela y un reflector que concentraba la luz hacia unos espejos que la dirigían hacia el espéculo. Con otro sistema de espejos se dirigía la imagen hacia dos lentes oculares situados al otro extremo del espéculo. El instrumento actual, creado por Basil Hirschovitz en 1957, utiliza fibras ópticas para flexibilizar el endoscopio y así poder usarlo más cómodamente en cirugías.

El Endoscopio es un instrumento en forma de tubo, que contiene una luz y una óptica que permite la visualización del interior de un órgano hueco o una cavidad corporal, introduciéndolo mediante un agujero natural o una pequeña incisión quirúrgica. El procedimiento diagnóstico que utiliza cualquier tipo de endoscopio se llama endoscopia. Originalmente el endoscopio aportaba iluminación mediante una bombilla colocada en el extremo distal del endoscopio, que se sustituyó enseguida por una luz fría transmitida desde una fuente luminosa externa. Así el sistema de iluminación del endoscopio moderno consiste en una fuente luminosa de gran intensidad que proyecta la luz a través de lentes en la superficie de un haz o haces de fibras flexibles no coincidentes, a modo de cordón umbilical, a un haz no coincidente en el propio endoscopio.

El endoscopio básico puede descomponerse en tres unidades especializadas. Desde el
mango o cabeza del endoscopio sale una unidad ocular que contiene un sistema lentes que enfoca la luz que llega procedente del haz coincidente. La unidad ocular está
dotada de un anillo para la modificación de las dioptrías y un anillo externo para acoplar una cámara como un endoscopio auxiliar. Por un lado, la fuente de luz, por el lado contrario, enfrente, hay una unidad de aire-agua y de aspiración que también contiene la entrada del canal de biopsia. En el lado derecho del mango está a la unidad de control, en la que hay un mando para la desviación de la punta a izquierda y derecha y otro para la desviación hacia arriba y abajo de la punta. Hay un mecanismo de cierre para los mandos de control.
Las endoscopias gastrointestinales son procedimientos invasivos que frecuentemente ocasionanmolestias e inculso dolor de intensidad variable y usualmente generan gran ansiedad en los pacientes que van a ser sometidos a ellas. La esofagogastroduodenoscopia para diagnóstico (EGD) es el procedimiento endoscópico más comúnmente realizado; en Latinoamérica y otras regiones del mundo como Asia y parte de Europa.


La mayoría de las veces se realiza sin sedación, con lidocaína tópica. Contrariamente, en Estados Unidos y Canadá, la sedación en procedimientos endoscópicos es muy frecuente. El uso de sedación/analgesia para la colonoscopia varía ampliamente en el mundo, siendo rutinario en ciertos países y electivo o no utilizado en otros. En nuestro país el patrón de práctica en relación con el uso de sedación/analgesia en colonoscopia también es muy variable. Otros procedimientos más complejos, como la endosonografía y las endoscopias terapéuticas son rutinariamente realizados bajo sedación y en algunos casos bajo anestesia general. La sedación es responsable de la mayor parte de la morbilidad y mortalidad por complicaciones cardiovasculares y pulmonares que ocurren durante los procedimientos endoscópicos. La Sociedad Americana de Anestesiólogos define la sedación y analgesia como un proceso continuo de alteración de la conciencia que comprende varios niveles y van desde la sedación mínima hasta la anestesia general.


DESARROLLO
Para el desarrollo de este estudio prospectivo de si es adecuado o no la utilización de analgésicos y sedantes en las endoscopias primero debemos saber un poco acerca de los efectos secundarias que tienen estos procedimientos así no conozcamos mucho sobre farmacología, pero que es vital y que por sentido común se concluiría de la misma forma que un experto, primero hablaremos sobre las Benzodiazepinas, el propofol y debido a esta investigación teorica resaltaremos los efectos adversos que una endoscopia causa y el como sus coadyuvadores afectan fisiológicamente al pos funcionamiento.

1. Benzodiazepinas
Son los medicamentos más ampliamente usados en procedimientos endoscópicos, de éstos el más utilizado actualmente es el midazolam, un sedante hipnótico sin efecto analgésico y con buen efecto amnésico que tiene un efecto pico de 3 a 5 minutos y una duración de acción de 1-3 horas. Al igual que otras Benzodiazepinas el midazolam puede ocasionar depresión respiratoria, hipotensión y agitación paradójica. Se recomienda administrarlo por titulación comenzando con una dosis de 0.5-2 mg y dosis adicionales de 1 mg cada 3-5 minutos hasta conseguir el nivel de sedación deseado observando clínicamente el paciente. Las dosis requeridas disminuyen marcadamente con la edad y con la administración concomitante de opioides. Se dispone de un medicamento para revertir su efecto que es el flumazenil, el cual en dosis de 0.2 a 1 mg IV revierte la acción de las benzodiazepinas en pocos minutos (efecto pico 3-5 minutos), con mínimos efectos adversos, sin embargo su duración de acción (1-2 horas) es menor que la de las benzodiazepinas y puede ocurrir resedación después de este periodo de tiempo. Este fenómeno es raro en la práctica a menos que se hayan administrado grandes dosis del sedante. Finalmente, el midazolam puede ocasionar convulsiones en pacientes adictos a las Benzodiazepinas. Fentanyl. Es un potente analgésico narcótico con leve acción sedante que tiene un rápido inicio de acción con un efecto pico a los 5-8 minutos y una duración de 1 a 3 horas. Se recomienda titular la dosis, comenzando con 0.03 a 0.1 mg IV y limitar las dosis adicionales a 0.02-0.05 mg por dosis. Su principal efecto adverso es la depresión respiratoria que puede ser marcada. Este efecto puede revertirse con la administración de naloxona en dosis de 0.4 mg vía endovenosa. El fentanyl debe usarse con precaución en pacientes ancianos, con enfermedades cardiacas y en pacientes que usan regularmente narcóticos.

2. Propofol(2-6 diisopropilfenol)
Es un agente sedante hipnótico de acción ultracorta con un inicio de acción muy rápido, 30 a 60 segundos, y una vida media plasmática de 1.8-4.1 minutos. Tiene además efecto amnésico el cual es menor que el que se consigue con las benzodiazepinas y una mínima acción analgésica. Generalmente produce un despertar placentero. Es una droga lipofílica preparada en una emulsión de aceite y agua consistente en propofol 1%, aceite de soya 10%, glicerol 2.25% y lecitina de huevo 1.2%, por lo que está contraindicado en pacientes alérgicos al huevo o a la soya. No produce náuseas, por el contrario, puede tener propiedades antieméticas. Potencia el efecto de las benzodiazepinas, opioides y barbitúricos, entre otros. El propofol viene rotulado como una agente anestésico y su uso ha sido aprobado en la inducción y mantenimiento
de anestesia general y para sedación en pacientes ventilados mecánicamente en la UCI. Puede ser administrado en bolos o en infusión. Su efecto adverso más frecuente es dolor en el sitio de inyección lo cual ocurre en 33 a 50% si se usan venas pequeñas, efecto que puede ser contrarrestado utilizando venas de gran calibre o mezclando la emulsión con 20 a 40 mg de lidocaína. En segundo lugar, causa depresión de la función cardiovascular, el cual es un efecto dosis-dependiente y puede manifestarse clínicamente como hipotensión y bradicardia. Finalmente, puede causar también depresión de la función respiratoria. Su principal bondad en las salas de endoscopia es que incrementa la probabilidad de obtener una sedación profunda y satisfactoria con un despertar rápido y agradable, pero siempre existe el riesgo de alcanzar fácil y rápidamente el nivel de anestesia general. Por lo anterior, es recomendable que la administración de propofol se realice en presencia de una persona entrenada y certificada en reanimación cardiopulmonar básica y avanzada cuya única misión sea la de vigilar al paciente durante el procedimiento. Es obligatorio, además, disponer en la sala de endoscopia como mínimo de un monitor de pulso-oximetría, tensión arterial y electrocardiografía. Existe una gran variabilidad individual en la dosis requerida para alcanzar un nivel de sedación predeterminado con propofol y en general los requerimientos están disminuidos con la edad, el uso concomitante de opioides/benzodiazepinas y nivel de ASA. Hay varias series publicadas con gran número de pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos en las que el propofol fue administrado solo o combinado con otras drogas por enfermeras entrenadas en el uso de este medicamento. Estas series informan que el uso del propofol es factible y seguro en la mayoría de los procedimientos endoscópicos administrado por el personal de endoscopia.

Los efectos adversos que me puede causar una endoscopia esta ligada a que como es un procedimiento invasivo y que me produce una irritación del epitelio respiratorio al igual que el epitelio gastrointestinal me causa una irritación de las pleuras y me puede llevar una anexitis, por otro lado este procedimiento en el caso de que el paciente tenga un aneurisma por ejemplo en la Aorta Abdominal, produciríamos son una mala técnica una hemorragia intra abdominal que me conllevaría a la muerte, la utilización de sedantes y analgésicos limita en que en pacientes con enfermedades de la membrana hialina y en los que padezcan de una enfermedad cardiopulmonar me podrían causar Hipoxemia, hipotensión y bradicardia.
La combinación midazolam/meperidina comparada con el propofol demuestra que la utilización de estos medicamentos en procedimientos invasivos tiene un riesgo de desarrollar un estado de obnubilación de un 63% el cual es demasiado alto, por eso se debe limitar el huso de este modo diagnostico por los efectos adversos que ya postulamos.


CONCLUSIONES
La endoscopia es un método diagnostico que nos ayudan a descartar de diferentes patologías gastrointestinales y de la cavidades huecas su posible factor etiológico y el procedimiento demográfico que se lleve a cabo, consideramos que la utilización de analgésico + sedante es un poco inoficioso el sedante me puede llevar a un estado de relajación anasarcoria que me podía llevar a un esta de hipoxemia, y una relajación total espasmódica que no me ayudaría en un proceso de reanimación cardiopulmonar, consideramos que la utilización de analgésicos es la adecuada para disminuir el malestar que me conlleva realizar el procedimiento al ser invasivo; pero postulamos que se debe tener en cuanta los efectos secundarios que implica la administración de los 2 medicamentos ya mencionados son varios, por ende concluimos que debe ser limitado los procedimientos de endoscopias y que si no se domina con tal la técnica no se administre la doble dosis, por mas de que el paciente refiera que lo desea es no sentirse traumatizado con el procedimiento, los opioides de primera clase ayudarían a cumplir esto sin ser tan invasivos fisiológicamente con los demás sistemas Corporales.
BIBLIOGRAFIA
· Moore, James & Zovridakis, George. Biomedical technology and devices handbook.

· Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición. Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L.
· EL MANUAL MERCK (11ª ED.) de MERCK ELSEVIER ESPAÑA, S.A.

Efectos adversos presentes en tecnicas de electrocirugia

UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO
MEDICINA
INSTRUMENTACION BIOMEDICA I
ING. GLORIA MILENA ROJAS
BOGOTA, 2009

ALUMNOS
VICENTE PANZZA
EDGARDO BRITO
SEMESTRE IV


EFECTOS ADVERSOS PRESENTES EN TECNICAS DE ELECTROCIRUGIA
Histerectomía Vaginal con electrocirugía Bipolar


RESUMEN
La electrocirugía es la aplicación de electricidad por medio de radiofrecuencia
Sobre un tejido para obtener un efecto clínico deseado, principalmente, cortar el
Tejido. Esta electricidad genera calor en el mismo tejido, es decir, no es necesario aplicar calor desde una fuente externa para calentar el tejido sino que la electricidad hace que el tejido se caliente debido a su propia impedancia. Este método presenta una gran ventaja y es que el paciente sangra en mucha menor cantidad que en las cirugías donde se utilizan Instrumentos cortantes
Tradicionales, implica menor duración de las cirugías y facilidades para el médico que al mantener limpia el área de trabajo puede realizar el procedimiento de facilidad.
En la actualidad este procedimiento es muy utilizado en Histerectomías; pero en un 75% de los procedimientos se encuentra que se desarrolla Útero Grávido, que en su posterioridad, altera la estática pélvica, la Utilización en electrocirugía bipolar con la pinza Biclamp, se debe llevar a una fase III de riesgos médicos, pues los efectos adversos en esta técnica son mayores al riesgo beneficio.


PALABRAS CLAVE
Histerectomía vaginal, electrocirugía bipolar, radiofrecuencia.

INTRODUCCION
Es necesario diferenciar la electrocirugía de la electrocauterización, ya que esta última técnica es más común y consiste simplemente en la utilización de corriente directa, donde los electrones fluyen en una sola dirección, para calentar un implemento quirúrgico que calienta el tejido favoreciendo el proceso de cauterización de los vasos. Durante la electrocauterización la corriente no ingresa en el cuerpo del paciente, solamente la parte caliente del instrumento entra en contacto con el tejido. Por el contrario en la electrocirugía se utiliza corriente alterna y el paciente se incluye en el circuito, es decir, la corriente ingresa en el cuerpo. Sin embargo, la cauterización de vasos también se puede realizar por medio de equipos de electrocirugía, durante este proceso la corriente no entra en contacto directo con el tejido, sino que pasa a través del aire hacia el tejido por medio de un arco de corriente y es conducida por los diferentes iones del cuerpo. El circuito completo de una unidad de electrocirugía está compuesto por el generador, un electrodo activo, el paciente, y un electrodo de retorno del paciente. El tejido del paciente genera una impedancia y los electrones al vencerla generan calor.


1. Generador electroquirúrgico de radio frecuencia: Es la fuente de la corriente de electrones y el voltaje. Es un generador de alta potencia y alta frecuencia.
2. Electrodo activo: Tiene un área de sección transversal muy pequeña. Esta diseñado en forma de herramienta para que pueda ser manipulado por el cirujano.
3. Electrodo de retorno del paciente: Su función es remover corrientes desde el paciente de manera segura. El calor debe ser disipado por el tamaño y la conductividad del electrodo. Generalmente es una superficie metálica pero actualmente se está reemplazando por un electrodo adhesivo desechable.




La frecuencia de estos dispositivos varía entre los 0.2MHz y los 3.3MHz, en comparación con los 60Hz de frecuencia que posee la electricidad normal con la que funcionan los aparatos eléctricos. En el espectro electromagnético, las ondas de radio tienen una frecuencia de 300kHz a 3MHz. Los efectos adversos que implica la utilización de estos procedimientos implica en la alteración de la membrana osmótica pelviana, ya que estos impulsos eléctricos al ser de tan alto potencia eléctrica (3MHz) provoca crisis intermembranosas al interior del Útero, el electrodo Bipolar implica un daño en las estructuras ciliadas que ayudan a la implantación del útero en la Trompa, como se sabe por funcionamiento anatomofisiologico, en este están implicadas muchas estructuras las cuales están mediadas por sustancias esteroideas como los estrógenos, los cuales por una sobrecarga o una alteración en la membrana producirían cambios en sus estructuras proteínicas y de colesterol y me podrían conllevar a una amenorrea o a una atrofia del cuello uterino (Uretritis, por respuesta fisiológica).

DESARROLLO
La histerectomía vaginal con Biclamp aplicada a pacientes con padecimientos que necesariamente se corrigen con tratamiento quirúrgico es una opción innovadora, no invasora. La histerectomía vaginal con Biclamp se inició en Alemania y Francia, con los doctores Zubke, Clavé y Nicolai. En septiembre de 2004 y en octubre de 2005, en el IMSS y el ISSSTE, respectivamente, comenzó a aplicarse esta técnica con gran éxito e innumerables ventajas: no requiere suturas, no deja cicatrices, la recuperación es rápida, el sangrado y el dolor son mínimos, la estancia hospitalaria es de 24 a 36 horas y el ayuno postquirúrgico es de seis horas.
El equipo de Biclamp se regula automáticamente para que la coagulación y desvitalización del tejido sean exactas. La pinza eléctrica es la que permite prescindir de las suturas convencionales, se consideramos que el aumento de la temperatura a 1 mm del borde de la pinza no sobrepasa los 40 oC, y el material quirúrgico se reduce a diez instrumentos. El electrobisturí Biclamp hace parte de un equipo electrónico, generador de corrientes de alta frecuencia, con las que se pueden cortar o eliminar tejido blando. Cuando hay flujo de electrones estos experimentan un alto grado de dificultad para circular libremente y por tanto liberan energía al desplazarse de un lugar a otro. Este grado de dificultad se llama resistencia eléctrica y la energía liberada se presenta en forma de calor. Por esta razón, el organismo humano presenta una resistencia, entre 5.000 y 10.000 Ω, al paso de corrientes eléctricas. Si el punto eléctrico de contacto es muy restringido, se concentrará mucha energía en él. En un área delimitada del organismo, una densidad de energía, superior al calor latente de vaporización, hará que las células se desintegren en esa región.

Para obtener las diferentes funciones electroquirúrgicas se hace uso de estos principios físicos:

1. Electrosección: Puede ser pura o combinada, según se desee una acción de corte similar al bisturí clásico o con actividad coagulante combinada.
2. Electrocoagulación: Si se buscan efectos coagulantes inmediatos.
3. Electrodesecación: Por fulguración, desecación parcial destructiva, por medio de arcos eléctricos.

Tipos de procedimientos (modos):

· Modo de funcionamiento monopolar: En un electrobisturí implica que el electrodo activo es, uno solo de los dos que intervienen; este electrodo es quien concentra la energía en el punto de contacto.
· Modo de funcionamiento bipolar: Implica la acción de ambos electrodos, y son presentados, en forma de pinza hemostática.

Los componentes principales del sistema del electrobisturí son:

· Placa aislante: actúa como electrodo de retorno, se conecta al equipo y al paciente generalmente en el pié o en cualquier otro lugar de la extremidad inferior. Se debe revisar bien que no hayan lesiones previas en el lugar de contacto de la placa con la piel pues pueden producirse quemaduras.
· Cables del electrodo del electrobisturí: pueden ser electromano o electropie.
· Pedal o botones de mano: para cambiar entre modo de corte y modo de coagulación.
· Botón amarillo en el generador: gradúa la intensidad en modo de corte. Escala de 1-10. Para el tejido blando se prefiere una intensidad de 3-4.
· Botón azul en el generador: gradúa la intensidad en el modo de coagulación.

Estudios a través de los años han demostrado que el humo proveniente de la electrocirugía contiene una gran cantidad de sustancias tóxicas químicas que son carcinogénicas. Además, este humo contiene detritos celulares que pueden afectar tanto al médico como al paciente. Es por esta razón que se requiere el uso de extractores de humo especializados, pero esto no evita que los químicos generados al interior de la cavidad peritoneal sean absorbidos en la circulación sistémica del paciente, lo cual se ha evidenciado por el gran incremento de carboxyhemoglobina y metahemoglobina circulante después de este tipo de intervenciones. Además, este humo puede también afectar la visibilidad del médico. Además, no se debe usar anestesia tópica ni oxígeno durante este procedimiento.


· Quemaduras: las quemaduras pueden ser causadas por colocar el electrodo neutro en una superficie lesionada del paciente, por ubicarlo en una prominencia ósea por contacto con elementos metálicos externos. Sin embargo, existe un factor de gran importancia a tener en cuenta al realizar una cirugía y es que la piel del paciente no debe ser preparada con alcohol.
· Choque eléctrico: este puede ocurrir por contacto del paciente con algún elemento metálico o con el médico que realiza la cirugía.
· Daño ocular: está contraindicado realizar intervenciones cerca del ojo ya que se puede formar un arco de corriente hacia el globo ocular.


Otra desventaja en la electrocirugía es el hecho de que la distribución de corriente
En el electrodo de dispersión o electrodo neutro no es homogénea ya que en el centro, la corriente es totalmente perpendicular a la superficie mientras que en los bordes, la corriente apunta hacia fuera del electrodo, lo que conlleva a un aumento de la temperatura en el tejido en contacto directo con el centro del electrodo.

CONCLUSIONES
La Histerectomía por electrocirugía es una técnica fácilmente reproducible para el ginecólogo adiestrado en las técnicas tradicionales de histerectomía, procedimiento de mínima invasión y corta estancia hospitalaria que evita grandes disecciones. Pero los efectos adversos conllevan a que sea uno de los procedimientos mas beneficiosos para el medico y paciente que los realiza, es probable que el procedimiento disminuya el trauma físico, pero altera las concentraciones iónicas de la pelvis, y produce metaplasias, que posteriormente, provocan alteraciones en la estimulación de estrógenos ováricos y funcionamiento ginecológico, Tal vez en un futuro esta técnica sea la mas indicada para estos procedimientos, cuando se logre disminuir la potencia eléctrica y se logre una mayor estabilidad con la resistencia que provoca el cuerpo humano.

BIBLIOGRAFIA:
· VAN WAY, Charles W. III, Christian Sutter Hinrichs. Electrosurgery 201: Basic Electrical Principles. CURRENT SURGERY Volume 57/Number 3, Mayo/Junio, 2000.

· Principles of electrosurgery Online. Valleylab. [ONLINE]. Disponible en Internet: www.valleylab.com/education/poes/index.html

· CARR, Joseph J., John M. Brown. Introduction to Biomedical equipment technology. Fourth edition. Prentice Hall. 2001. pp 490-498